Information om dig, som melder bivirkningen

For at give os det bedste udgangspunkt for at vurdere bivirkningen, og for at minimere vores behov for at indhente supplerende oplysninger, beder vi dig venligst udfylde så mange felter som muligt.

Hvis du indberetter på vegne af en anden, orienterer vi patienten om vores registrering og om patientens rettigheder i henhold til persondataloven. Vi informerer patienten via digital post.

De obligatoriske felter er markeret med en rød stjerne *