For at give os det bedste udgangspunkt for at vurdere bivirkningen, og for at minimere vores behov for at indhente supplerende oplysninger, beder vi dig venligst udfylde så mange felter som muligt.
De obligatoriske felter er markeret med en rød stjerne *
Alternativt har du mulighed for at vælge en præcis diagnose/symptom fra et medicinsk opslagsværk, hvis du skriver på engelsk.
Angiv venligst kun én bivirkning pr. felt. Der kan åbnes flere felter ved at klikke på +Tilføj bivirkning nedenfor. Hvis alle bivirkninger har samme start/stopdato kan de dog angives i samme felt
Hvornår startede bivirkningen?Datoen må gerne være skønnet. Du kan nøjes med at angive måned/år.
Er bivirkningen stoppet? *
Hvornår stoppede bivirkningen?
Her kan du også angive om du mener der er tale om en interaktion, om behandlingen blev forsøgt genoptaget osv.
Forløbet medførte *
Sæt mindst et kryds
Angiv venligst datoen for hvornår patienten dødeDatoen må gerne være skønnet. Du kan nøjes med at angive måned/år.
Her har du mulighed for at vælge en præcis diagnose/symptom fra et medicinsk opslagsværk, hvis du skriver på engelsk. Alternativt kan du skrive på dansk.
Er patienten blevet obduceret? *
Morens personnummer (ddmmåå-xxxx)Personnummer indhentes kun til Lægemiddelstyrelsens interne brug, og det vil ikke blive givet videre.
Morens fødselsdato
Farens personnummer (ddmmåå-xxxx)Personnummer indhentes kun til Lægemiddelstyrelsens interne brug, og det vil ikke blive givet videre.
Farens fødselsdato
Har patienten fået lavet undersøgelser eller laboratorieprøver?
Angiv venligst andre sygdomme hos patienten, herunder allergier eller andre tilstande, som kunne have betydning for bivirkningen. Her kan du angive en diagnose eller et symptom, som patienten lider af. Du kan skrive på dansk eller på engelsk. Hvis du vælger at skrive på engelsk, får du mulighed for at vælge en specifik term fra et internationalt medicinsk opslagsværk (MedDRA).
Her har du mulighed for at vælge en præcis diagnose fra et medicinsk opslagsværk, hvis du skriver på engelsk.