Information om dig, som melder bivirkningen

Du er ved at indberette en bivirkning til en COVID-19-vaccine. Hvis du har oplevet bivirkninger til en anden vaccine eller et andet lægemiddel, skal du gå til www.meldenbivirkning.dk og benytte blanketten "Meld en bivirkning ved medicin til mennesker-for medicinbrugere og pårørende".

Alle nye vacciner og ny medicin bliver overvåget nøje. Det gælder også for COVID-19-vaccinerne, som myndighederne har forberedt sig særligt på, fordi mange forventes at skulle vaccineres inden for en kort periode.

For at give os det bedste udgangspunkt for at vurdere bivirkningen, og for at minimere vores behov for at indhente supplerende oplysninger, beder vi dig venligst udfylde så mange felter som muligt.

Hvis du indberetter på vegne af en anden, orienterer vi personen om vores registrering og om personens rettigheder i henhold til persondataloven. Vi informerer personen via digital post.

De obligatoriske felter er markeret med en rød stjerne *

Hvem oplevede bivirkningen? *

Dine kontaktoplysninger

Dine kontaktoplysninger

Information om personen, som har oplevet bivirkningen

Information om personen, som har oplevet bivirkningen

Personnummer (ddmmåå-xxxx)

Personnummer (ddmmåå-xxxx)

Fødselsdato

Fødselsdato

Alder ved bivirkningens start

Alder ved bivirkningens start

Køn

cm
kg