Information om dig, som melder bivirkningen

For at give os det bedste udgangspunkt for at vurdere bivirkningen, og for at minimere vores behov for at indhente supplerende oplysninger, beder vi dig venligst udfylde så mange felter som muligt.

Hvis du indberetter på vegne af en anden, orienterer vi patienten om vores registrering og om patientens rettigheder i henhold til persondataloven. Vi informerer patienten via digital post.

De obligatoriske felter er markeret med en rød stjerne *

Hvem oplevede bivirkningen? *

Dine kontaktoplysninger

Dine kontaktoplysninger

Angiv venligst din e-mail adresse for at kunne modtage en kvittering for at vi har modtaget din indberetning.

Information om personen, som har oplevet bivirkningen

Information om personen, som har oplevet bivirkningen

Personnummer (ddmmåå-xxxx)

Personnummer (ddmmåå-xxxx)

Fødselsdato (ddmmåååå)

Fødselsdato (ddmmåååå)

Alder ved bivirkningens start

Alder ved bivirkningens start

Køn

cm
kg