Information om bivirkningen

For at give os det bedste udgangspunkt for at vurdere bivirkningen, og for at minimere vores behov for at indhente supplerende oplysninger, beder vi dig venligst udfylde så mange felter som muligt.

De obligatoriske felter er markeret med en rød stjerne *

Alternativt har du mulighed for at vælge en præcis diagnose/symptom fra et medicinsk opslagsværk, hvis du skriver på engelsk.

Angiv venligst kun én bivirkning pr. felt. Der kan åbnes flere felter ved at klikke på ”+Tilføj bivirkning” nedenfor. Hvis alle bivirkninger har samme start/stopdato kan de dog angives i samme felt

Hvornår startede bivirkningen?

Hvornår startede bivirkningen?Datoen må gerne være skønnet. Du kan nøjes med at angive måned/år.

Er bivirkningen stoppet? *

Hvornår stoppede bivirkningen?

Hvornår stoppede bivirkningen?

Her kan du også angive om du mener der er tale om en interaktion, om behandlingen blev forsøgt genoptaget osv.

Forløbet medførte *

Sæt mindst et kryds

  • Angiv venligst datoen for hvornår patienten døde

    Angiv venligst datoen for hvornår patienten dødeDatoen må gerne være skønnet. Du kan nøjes med at angive måned/år.

    Her har du mulighed for at vælge en præcis diagnose/symptom fra et medicinsk opslagsværk, hvis du skriver på engelsk. Alternativt kan du skrive på dansk.

    Er patienten blevet obduceret? *

    • Morens personnummer (ddmmåå-xxxx)
      Morens fødselsdato

      Morens fødselsdato

    • Farens personnummer (ddmmåå-xxxx)
      Farens fødselsdato

      Farens fødselsdato

Har patienten fået lavet undersøgelser eller laboratorieprøver?

Angiv venligst andre sygdomme hos patienten, herunder allergier eller andre tilstande, som kunne have betydning for bivirkningen. Her kan du angive en diagnose eller et symptom, som patienten lider af. Du kan skrive på dansk eller på engelsk. Hvis du vælger at skrive på engelsk, får du mulighed for at vælge en specifik term fra et internationalt medicinsk opslagsværk (MedDRA).

Her har du mulighed for at vælge en præcis diagnose fra et medicinsk opslagsværk, hvis du skriver på engelsk.