For at give os det bedste udgangspunkt for at vurdere bivirkningen, og for at minimere vores behov for at indhente supplerende oplysninger, beder vi dig venligst udfylde så mange felter som muligt.
De obligatoriske felter er markeret med en rød stjerne *
Hvad er din rolle? * Investigator: En læge eller en tandlæge, der er ansvarlig for den praktiske gennemførelse af et klinisk forsøg på et bestemt forsøgscenter. Investigator og sponsor kan være én og samme person. Sponsor: En person, en virksomhed eller en institution, der påtager sig ansvaret for igangsætning, ledelse samt eventuelt finansiering af et klinisk forsøg. Sponsor kan uddelegere sine opgaver (fx indberetning af SUSARs) til en enkeltperson, en virksomhed, en institution eller en organisation. Sponsors ansvar forbliver uændret.
EudraCT nr. *EudraCT nummeret skal angives i følgende format: xxxx-xxxxxx-xx. Skriv venligst kun tal.
Indberetningstype *Hvis du vil indberette en ny SUSAR, skal du vælge "Initial". Hvis du vil indberette yderligere oplysninger til en SUSAR, du tidligere har indberettet, skal du vælge "Opfølgning". Alle obligatoriske felter på denne side skal udfyldes, mens du blot skal udfylde de relevante felter på de næste sider, uanset om andre felter er markeret med stjerne.